Ter um plano de saúde e ficar tranquilo quanto aos medicamentos para pacientes oncológicos é muito importante, pois passar pelo tratamento contra o câncer é um dos maiores desafios que uma pessoa pode enfrentar. Afinal, já são tantas coisas a se enfrentar, que tudo o que vier para amenizar ajuda muito durante a jornada.
Por isso, é importante entender o que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a fornecer e também o que fazer se elas se negarem. Para esclarecer todas as dúvidas, trouxemos muitas informações para te mostrar, desde o que diz a Lei a respeito da cobertura do tratamento oncológico pelos planos de saúde, até as formas de se recorrer em caso de negativa. Então, leia até o final e compreenda de vez esse assunto tão importante.
Quais medicamentos para pacientes oncológicos são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde?
Os planos de saúde no Brasil são obrigados a cobrir uma série de medicamentos oncológicos, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A lista de medicamentos obrigatórios é atualizada periodicamente para incluir novas terapias e garantir que os pacientes possam acessar os tratamentos mais eficazes disponíveis.
Entre os medicamentos antineoplásicos orais recentemente incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estão:
- Apalutamida: usada no tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração;
- Acalabrutinibe, indicado para leucemia linfocítica crônica e linfoma de células do manto.
Outros medicamentos importantes incluem a Enzalutamida, também para câncer de próstata, e o Lorlatinibe, para câncer de pulmão.
Além dos medicamentos específicos para o combate ao câncer, os planos de saúde também devem cobrir medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes relacionados ao tratamento oncológico. Isso inclui tanto medicamentos administrados em ambiente hospitalar quanto aqueles para uso domiciliar.
Como funciona a cobertura de quimioterapia oral pelos planos de saúde?
A cobertura de quimioterapia oral pelos planos de saúde no Brasil é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse tipo de tratamento permite que os pacientes tomem medicamentos em casa, para seu maior conforto e conveniência em comparação com a quimioterapia intravenosa.
Como já vimos, os planos de saúde são obrigados a cobrir uma lista específica de medicamentos orais, que é atualizada periodicamente pela ANS. Ademais, a inclusão de novos medicamentos na lista de cobertura obrigatória depende de critérios como eficácia comprovada e aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Para que o paciente tenha acesso à quimioterapia oral, é necessário que o médico prescreva o medicamento e que este conste na lista de cobertura obrigatória da ANS. Após a prescrição, o plano de saúde tem um prazo para fornecer o medicamento. Aliás, o paciente pode adquiri-lo diretamente ou em um local externo, recebendo o reembolso depois.
Os planos de saúde cobrem medicamentos para tratamento domiciliar de câncer?
Sim, os planos de saúde no Brasil são obrigados a cobrir medicamentos para tratamento domiciliar de câncer. Essa obrigação tem regulamentação pela Lei n.º 14.307/2022, que determina que os planos de saúde forneçam medicamentos antineoplásicos de uso oral e domiciliar. Isso desde que tenham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e aprovação para seu uso terapêutico.
A sanção da Lei veio para garantir que os pacientes oncológicos tenham acesso a tratamentos modernos e eficazes, mesmo fora do ambiente hospitalar. E isso inclui remédios que o médico responsável pelo tratamento prescreve, os quais devem ser fornecidos pelo plano de saúde conforme a prescrição médica.
Quais são os direitos dos pacientes oncológicos em relação à cobertura de medicamentos?
Primeiramente, a Lei n.º 9.656/1998, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, estabelece que os planos devem cobrir tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer. Isso significa que os medicamentos necessários para o tratamento oncológico devem ser fornecidos, desde que prescritos pelo médico responsável.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por sua vez, também atua na regulamentação dessa cobertura. A Resolução Normativa n.º 465/2021, por exemplo, reforça a obrigação dos planos de saúde em fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, desde que eles constem na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e tenham uso terapêutico aprovado.
Em caso de negativa de cobertura, os pacientes têm o direito de recorrer administrativamente junto à ANS ou judicialmente, para garantir o acesso aos medicamentos necessários, como veremos mais adiante.
Quais exames e procedimentos oncológicos devem ser cobertos pelo plano de saúde?
Os planos de saúde no Brasil são obrigados a cobrir uma variedade de exames e procedimentos oncológicos, como consultas médicas, internações, quimioterapia, radioterapia e cirurgias necessárias para o tratamento do câncer.
Entre os exames essenciais que os planos devem cobrir estão:
- Tomografia computadorizada;
- Ressonância magnética;
- Ultrassonografia;
- Mamografia;
- Biópsias.
Além disso, exames de sangue específicos, como os marcadores tumorais, são importantes para avaliar a resposta ao tratamento e a progressão da doença, e também devem ter cobertura dos planos.
Por fim, procedimentos mais avançados, como o PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons), também estão incluídos na lista de cobertura obrigatória, embora possam haver algumas restrições dependendo do tipo e estágio do câncer.
O Plano de saúde deve cobrir o exame PET SCAN?
PET SCAN, é um exame de imagem médica que emprega a tecnologia de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET). É um exame fundamental principalmente na oncologia, para detectar câncer e monitorar a doença. Os radiofármacos ajudam a revelar tumores, verificar a presença de metástases e auxiliar no planejamento do tratamento.
Os planos de saúde têm a obrigação de autorizar exames de imagem, como o PET SCAN, para acompanhar o desenvolvimento de um câncer. Eles devem fazer isso mesmo que o exame não esteja listado ou não siga exatamente as regras previstas, contanto que o médico responsável justifique claramente a necessidade do exame.
Como a ANS regula a cobertura de medicamentos para pacientes oncológicos?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula a cobertura de medicamentos para pacientes oncológicos através de normas e resoluções específicas. A principal regulamentação é a Resolução Normativa n.º 465/2021, que define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Este rol passa por atualizações periódicas para incluir novos medicamentos e tratamentos. Assim, asseguram que os pacientes tenham acesso às terapias mais eficazes e modernas.
Os medicamentos antineoplásicos orais, por exemplo, são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, desde que registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e prescritos pelo médico responsável. A ANS também exige a cobertura de medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes ao tratamento oncológico.
Além disso, como vimos, a Lei n.º 14.307/2022 reforça a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer medicamentos para tratamento domiciliar de câncer, incluindo quimioterápicos orais.
Os planos de saúde cobrem tratamentos experimentais ou novos medicamentos oncológicos?
Os planos de saúde no Brasil não são obrigados a cobrir tratamentos experimentais ou novos medicamentos oncológicos que ainda não tenham aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Afinal, a Lei n.º 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, especifica que tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais não precisam da cobertura das operadoras. Isso se deve ao fato de que esses tratamentos ainda estão em fase de pesquisa e não possuem comprovação definitiva de eficácia e segurança.
No entanto, uma vez que um novo medicamento oncológico recebe aprovação da Anvisa e entra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde precisam fornecê-los.
Para pacientes que desejam acessar tratamentos experimentais, a alternativa é participar de estudos clínicos, que muitas instituições de pesquisa realizam e que podem oferecer acesso a novas terapias ainda em fase de teste.
Quais são as obrigações dos planos de saúde em relação à radioterapia e cirurgia oncológica?
Em relação à radioterapia e cirurgia oncológica, os planos de saúde têm a obrigação de cobrir, pois esses tratamentos constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme regulamentado pela ANS. Afinal, a cobertura desses tratamentos é primordial para que os pacientes oncológicos recebam o cuidado necessário para combater a doença.
A radioterapia, um dos principais tratamentos para o câncer, deve ter cobertura integral dos planos de saúde. Isso inclui todas as sessões necessárias, independentemente do número, e os equipamentos utilizados, como aceleradores lineares e braquiterapia. A cobertura também se estende a exames preparatórios e de acompanhamento, essenciais para monitorar a eficácia do tratamento.
Em relação às cirurgias oncológicas, os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos cirúrgicos necessários para o tratamento do câncer. Aliás, essa cobertura vai desde cirurgias de remoção de tumores até procedimentos reconstrutivos, que podem ser necessários após a remoção de grandes massas tumorais. A cobertura deve abranger também os custos com internação, materiais cirúrgicos e honorários médicos.
Como os pacientes podem garantir a cobertura de medicamentos adjuvantes no tratamento do câncer?
Para garantir a cobertura de medicamentos adjuvantes no tratamento do câncer, os pacientes devem seguir alguns passos importantes. Primeiro, é essencial que o médico responsável forneça uma prescrição detalhada, explicando a necessidade do medicamento adjuvante no contexto do tratamento oncológico. Esse documento deve ser apresentado ao plano de saúde junto com um relatório médico.
Os pacientes também devem verificar se o medicamento adjuvante está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define os medicamentos e tratamentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir. Vale reforçar que essa lista é recebe atualizações periódicas para incluir novas terapias.
Se o plano de saúde negar a cobertura, o paciente pode recorrer à ouvidoria do plano, apresentando toda a documentação médica e solicitando uma revisão da decisão. Caso a negativa persista, é possível registrar uma reclamação na ANS, que pode intervir para garantir o cumprimento das obrigações do plano de saúde.
Além disso, buscar assistência jurídica pode ser uma excelente alternativa. Afinal, advogados especializados em direito à saúde podem ajudar a entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento necessário. Em muitos casos, é possível obter uma liminar que obrigue o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.
Quais são as limitações comuns na cobertura de medicamentos oncológicos pelos planos de saúde?
Os planos de saúde no Brasil enfrentam várias limitações na cobertura de medicamentos oncológicos, o que pode impactar bastante os pacientes. Uma das principais limitações é a restrição aos medicamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora esse rol se atualize com frequência, ele nem sempre inclui os tratamentos mais recentes ou inovadores. E isso pode deixar pacientes sem acesso a novas terapias eficazes.
Outra limitação comum é a negativa de cobertura para medicamentos off-label, ou seja, aqueles prescritos para usos não especificados na bula aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Embora esses medicamentos possam ser eficazes, os planos de saúde frequentemente se recusam a cobri-los, alegando falta de comprovação científica suficiente para o uso específico.
Além disso, há restrições relacionadas ao fornecimento de medicamentos para uso domiciliar. Embora a Lei n.º 14.307/2022 tenha ampliado a cobertura para incluir quimioterápicos orais, ainda existem desafios na implementação dessa cobertura, como atrasos na entrega e burocracia excessiva.
Essas limitações podem levar a atrasos no início do tratamento, aumentando o risco de progressão da doença. Portanto, é importante que os pacientes estejam bem informados sobre seus direitos e saibam como recorrer em caso de negativa de cobertura, seja através da ANS ou do sistema judiciário.
Como recorrer se o plano de saúde negar a cobertura de medicamentos oncológicos?
Se o plano de saúde negar o fornecimento de remédios oncológicos, é importante seguir alguns passos para garantir seus direitos. Primeiro, solicite uma justificativa por escrito da negativa. Esse documento deve detalhar os motivos da recusa, o que pode ser útil em etapas posteriores.
Em seguida, entre em contato com a ouvidoria do plano de saúde. Explique a situação e forneça todos os documentos necessários, incluindo a prescrição médica e a justificativa da negativa. A saber, a ouvidoria tem um prazo para responder e pode reverter a decisão inicial.
Se a ouvidoria não resolver o problema, você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Como já vimos, a ANS é responsável por regular os planos de saúde e pode intervir em casos de negativa de cobertura. A reclamação pode ser online, pelo telefone ou pessoalmente.
Outra opção é buscar assistência jurídica. Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar muito, uma vez que tem o conhecimento e os meios para entrar com uma ação judicial e garantir o fornecimento do medicamento. Aliás, se for urgente, vale reforçar é possível obter uma liminar, que é uma decisão judicial provisória que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento de imediato.
Portanto, agora que você já sabe tudo sobre o que diz a Lei sobre a cobertura de medicamentos para pacientes oncológicos pelo plano de saúde, caso você ou alguém que conhece precise, não hesite em exigir os seus direitos.
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